由江蘇省醫(yī)療保障局指導(dǎo)，首個(gè)面向全省、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)——“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”自投保、理賠等各項(xiàng)服務(wù)開(kāi)放以來(lái)，截至2022年4月20日，投保人數(shù)超過(guò)309.5萬(wàn)人，理賠1.4萬(wàn)人次，理賠總金額7559.9萬(wàn)元，平均每人次賠付5508元。

記者從江蘇省醫(yī)療保障局獲悉，在獲得理賠的人員中，年齡最大的97歲，最小的僅出生5個(gè)月，最大單筆理賠16.4萬(wàn)元，賠付金額超過(guò)5萬(wàn)元的超過(guò)70件，賠付金額超過(guò)5萬(wàn)元的賠付款占到總賠付金額的10%以上，有效減輕了群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

那么，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，如何申請(qǐng)理賠?理賠次數(shù)有限制嗎?“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”政策小貼士來(lái)了!

1、問(wèn)：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”提供哪些方面的保障?

答：江蘇醫(yī)惠保1號(hào)提供四個(gè)方面的保障：

責(zé)任一：保障住院、門(mén)特治療以及使用國(guó)家談判“雙通道”藥品發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保保障后個(gè)人自付費(fèi)用較高部分。該項(xiàng)責(zé)任年度免賠額1萬(wàn)元，“超過(guò)免賠額0至10萬(wàn)元”賠付65%，“超過(guò)免賠額10萬(wàn)元以上”賠付77%，最高賠付額100萬(wàn)元。

責(zé)任二：保障住院和門(mén)特治療發(fā)生的合理且必須的醫(yī)保目錄外個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，包括醫(yī)保目錄外自費(fèi)的藥品和高值醫(yī)用耗材，切實(shí)減輕患者醫(yī)保目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該項(xiàng)責(zé)任年度免賠額2萬(wàn)元。“超過(guò)免賠額0至10萬(wàn)元”賠付55%，“超過(guò)免賠額10萬(wàn)元以上”賠付67%，最高賠付額100萬(wàn)元。

責(zé)任三：對(duì)經(jīng)上述兩項(xiàng)保障責(zé)任保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用再予以賠付(包括免賠額1萬(wàn)元和2萬(wàn)元在內(nèi)的自付和自費(fèi)總費(fèi)用)。該項(xiàng)保障責(zé)任免賠額5萬(wàn)元，賠付比例為45%，最高賠付額100萬(wàn)元，切實(shí)緩解重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。

責(zé)任四：對(duì)部分特殊重特大疾病進(jìn)行補(bǔ)充保障。

2、問(wèn)：發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，如何申請(qǐng)理賠?

答：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”依托大數(shù)據(jù)等技術(shù)，由共保體保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同建立了專(zhuān)屬理賠平臺(tái)，并推出“快賠”服務(wù)。申請(qǐng)快賠只需填寫(xiě)個(gè)人信息，一般無(wú)需上傳住院醫(yī)療單據(jù)，大幅簡(jiǎn)化了理賠申請(qǐng)手續(xù)。申請(qǐng)人可關(guān)注“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”微信公眾號(hào)，點(diǎn)擊公眾號(hào)菜單—理賠服務(wù)—申請(qǐng)理賠，按照提示填寫(xiě)并提交相關(guān)信息即可。申請(qǐng)人可通過(guò)該頁(yè)面的“理賠記錄查詢(xún)”查詢(xún)理賠進(jìn)度，對(duì)性質(zhì)明確，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的申請(qǐng)，將及時(shí)進(jìn)行核定。申請(qǐng)人也可撥打客服電話(huà)4000651066咨詢(xún)。

3、問(wèn)：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”有理賠次數(shù)限制嗎?

答：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”生效后，因多次住院等發(fā)生符合賠付范圍的費(fèi)用，可累加計(jì)算，沒(méi)有理賠次數(shù)限制，直到某項(xiàng)保障責(zé)任達(dá)到最高理賠額。比如，患者在“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”生效期內(nèi)，第一次住院發(fā)生符合“責(zé)任一”的費(fèi)用5000元，未達(dá)到免賠額1萬(wàn)元，不符合理賠條件;第二次住院又發(fā)生了符合“責(zé)任一”的費(fèi)用8000元，累計(jì)1.3萬(wàn)元，超過(guò)免賠額1萬(wàn)元的3000元部分可以獲得65%的理賠，即可獲得賠付1950元。

4、問(wèn)：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”投保后什么時(shí)候生效?

答：“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”的集中投保期為2021年12月1日至2022年2月28日，在2021年12月1日至31日投保的，自2022年1月1日起生效，2022年1月1日至2月28日投保的，投保次日起生效。3月1日以后投保的，有90天的等待期，在等待期滿(mǎn)后發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”可以按規(guī)定理賠。

目前，“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”投保通道持續(xù)開(kāi)放，當(dāng)前投保的，有90天的等待期，在等待期滿(mǎn)后發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”按規(guī)定理賠。

(通訊員 蔣婷 南京晨報(bào)/愛(ài)南京記者 孫蘇靜)

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