“在數(shù)字健共體系統(tǒng)里，我們基層醫(yī)院跟上級(jí)醫(yī)院信息共享。上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)參與會(huì)診、轉(zhuǎn)診，將來(lái)還能實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院把患者檢驗(yàn)樣本送到上級(jí)醫(yī)院，由上級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)回傳到基層醫(yī)院，讓患者能安心留在基層醫(yī)院治療。”

天津市中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任魏承發(fā)介紹，目前通過(guò)建立“健共體慢病管理中心”，基層醫(yī)院還豐富了糖尿病相關(guān)并發(fā)癥篩查項(xiàng)目，目的是“以篩促防”，讓并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早治療。

魏承發(fā)所說(shuō)的“數(shù)字健共體系統(tǒng)”即是天津市基層數(shù)字健共體“四朵云”平臺(tái)。2020年1月,天津市政府與微醫(yī)集團(tuán)簽署《數(shù)字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》,天津市成為全國(guó)首個(gè)全面啟動(dòng)數(shù)字健康建設(shè)的省級(jí)行政區(qū)。2020年4月，在天津市衛(wèi)生健康委主導(dǎo)下，天津微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與全市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組建起以健康為中心的數(shù)字化城市HMO（健康管護(hù)組織）體系——天津市基層數(shù)字健共體。

該健共體通過(guò)落地統(tǒng)一的云管理、云服務(wù)、云藥房、云檢查“四朵云”平臺(tái)，幫助基層醫(yī)院為社區(qū)居民提供“防、診、治、管、健”一體化健康服務(wù)。中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既是數(shù)字健共體的成員單位，也是天津市最早試點(diǎn)慢病管理中心的醫(yī)院之一。

如何做好慢病管理一直是世界性難題?，F(xiàn)在，隨著健共體數(shù)字化城市HMO體系的逐步完善，截至2022年2月底，天津市已有近20萬(wàn)名慢病患者納入健共體慢病管理中心建檔管理。據(jù)悉，慢病管理中心這種新模式將在今年底實(shí)現(xiàn)津城全覆蓋，全市數(shù)十萬(wàn)糖尿病患者將最先受益。

“糖尿病的管理要先從生活方式上干預(yù)，再?gòu)乃幬锷险{(diào)整……”。魏承發(fā)介紹，至少70%的糖尿病患者通過(guò)調(diào)整飲食習(xí)慣或結(jié)構(gòu)，20%的患者通過(guò)適宜的運(yùn)動(dòng)，再加上藥物治療，都能明顯改善健康狀況。只有不到20%的患者完全依賴(lài)藥物去控制病情。“因此，提高患者自我管理能力至關(guān)重要。院內(nèi)院外協(xié)同，不少患者用藥減少了，醫(yī)療負(fù)擔(dān)自然也就減輕了。”

數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過(guò)對(duì)慢病管理中心近一年的追蹤管理，天津市基層數(shù)字健共體內(nèi)試點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病患者規(guī)范管理率已達(dá)76.93%，達(dá)到《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》設(shè)定目標(biāo)。對(duì)此，患者最有發(fā)言權(quán)。僅在中塘鎮(zhèn)，因參與健共體慢病管理中心建檔入組管理，健康水平明顯改善的糖尿病患者不勝枚舉。

“面對(duì)你的是一位社區(qū)醫(yī)生，但在她背后是一個(gè)專(zhuān)門(mén)的管護(hù)團(tuán)隊(duì)。”已參與健共體慢病管理中心建檔入組管理的劉阿姨介紹，她的一名“糖友”身體不適，社區(qū)醫(yī)生檢查后認(rèn)為他的并發(fā)癥非常嚴(yán)重，必須迅速到三甲醫(yī)院就診。這位患者將信將疑，但為“圖個(gè)安心”還是答應(yīng)了，結(jié)果剛到醫(yī)院就暈倒了……待他從ICU出院后，又被無(wú)縫銜接轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，以便做日常隨訪與觀察。后來(lái)這名“糖友”逢人便說(shuō)，是社區(qū)醫(yī)生救了他一命！

現(xiàn)在，中塘鎮(zhèn)的慢病患者都自發(fā)做起了義務(wù)宣傳：身體不適先去社區(qū)醫(yī)院，聽(tīng)家門(mén)口醫(yī)生的準(zhǔn)沒(méi)錯(cuò)，畢竟社區(qū)醫(yī)院現(xiàn)在和大醫(yī)院是連著的。一直以來(lái)困擾各方的分級(jí)診療，在慢病管理領(lǐng)域悄悄“破冰”。

“最讓人鼓舞的，是患者所有的數(shù)據(jù)指標(biāo)每天都在向更好的方向發(fā)展。”天津市陳塘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任張榮慧說(shuō)。而在天津市西青區(qū)赤龍、中北以及南開(kāi)區(qū)嘉陵道和河西區(qū)陳塘莊等開(kāi)展試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，慢病患者健管效果也都是如此。

目前，天津市已有近50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展慢病管理中心試點(diǎn)，到2022年年底，隨著健共體慢病管理中心在全市267家基層醫(yī)院陸續(xù)落地，天津所有的“糖友”都將享受到“城市HMO”體系的數(shù)字化貼身服務(wù)。

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